Wijziging doorgeven – GC Abel Tasman – Grootegast
Weegbree 3 9861 ES Grootegast Tel:0594-612000
Header afbeelding

Wijziging doorgeven

Het is belangrijk dat u wijzingen in uw adres, persoonsgegevens en/of verzekeringsgegevens aan de praktijk doorgeeft, dit kan via de assistente of via onderstaand wijzigingsformulier.

Wilt u zich uitschrijven uit de praktijk dan verzoeken wij u dit zo snel mogelijk aan ons door te geven. Wij zorgen dan voor een tijdige overdracht van uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts. Om uw dossier te mogen overdragen, hebben wij uw toestemming nodig. Dit kan mondeling door ons te bellen of schriftelijk. Hiervoor kunt u het volgende formulier downloaden, uitprinten en inleveren bij de balie van onze praktijk: formulier overdracht medisch dossier bij uitschrijving

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord